地域人ネットワーク入会申し込み
入会申し込みフォーム
以下のフォームに必要事項を入力のうえ「送信する」をクリックしてください。
お名前
会の趣旨に賛同し入会を申し込みます
(賛助会員は団体名)
(フリガナ)
メールアドレス
(再度入力)
入会区分
正会員
賛助会員(企業・団体)
生年/月/日
西暦
(傷害保険加入のために必要)
ご住所・電話
〒
住所
電話
入会して
やりたい分野
などご自由に
個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は入会申し込みへの対応および確認のためにのみ利用します。